Физички знаци и симптоми при одредени заболувања и на абдоминалните органи
Поводот за ова статија потекнува од мојата повеќегодишна педагошка пракса на разни категории: средношколци, медицински техничари, студенти и специјализанти, иако се работи за секојдневни поимови или не знаат или пак не знаат да ги дефинираат, што ме наведе да ги дообјаснам овие основни термини.
Знак е нешто што се повторува, мерливо, има постојан наод и е карактеристичен при одредено заболување, На пр. Haematurio- крв во мочката, Icterus – жолтило,знакот на Corvoisier, знакот на Lasec и сл.
Симптом е нешто субјективно, Главоболка, Малаксаност, било каква болка,нелагодност.
Синдром, збир на знаци и симптоми, нема константна клиничка презентација, на пр ШОК, Синдром на кратко црево, Aкутен абдомен, синдром на горна вена Кава.
Дијагноза- Наод, Етимолошки ( Dia-минува, Gnoseo– сознава) Заболување кое се поставува со физикален преглед дијагностички- иследувачки постапки.
Може да има работна- клиничка дијагноза на пример: Тумор во стомакот, тумор на дојката, Микроскопска – Патохистолошка дг. Adeno-carcinom, Карцином на жлездестиот епител, миосарком-мелигнен тумор на мускулното ткиво,Анатомска, Инфаркт на десната срцева артерија, ренгенолошка дг. Скршеница на бутната коска, скршеница на коска под лакот – радиус на типично место, Функционална декомпензирана срцева состојба- сериозно ослабеност на срцевиот мускул, Стврднување-цироза на црниот дроб со декомпензација, Микорбиолошка дг. Псеудомонас-аеругноза, Стрептококна инфекција, инфлуенца или грип-вирусна инфекција предизвикана од вирус пр. Тип H-1, А-1, Епонимна, по име на авторот што ја открил болеста ,M.Crohn, Gangrena Furnenir, Хроничен тиреоидит– Хашимото, комбинирана морфолошка-етиолошка – Тромб емболија на артеријата и вената на мезентеричните крвни садови и, Лимфаденитис месентеријалис или цервикалис и сл.
Клинички дефиниции
ИНДИКАЦИЈА ЗА ОПЕРАЦИЈА
- Претставува Медицински оправдан и образложен показ за хируршки третман, поставена од страна на лекар, во право време.
- Оправданоста се оценува дали е тоа единствен начин на лекување, дали има алтернативи, или дали во моментот има потреба од палијативни постапки, а потоа ако не се постигне целта-излекување, тогаш да се пристапи кон оперативен третман. Пример, ако има камчиња во жолчните патита или во уринарниот пат, прво да се оди со полуинвазивни методи, ЕРЦП со палилотомија, реноскоија и екстракција на каменчињата. Во колку не се успее,односно технички не е можно да се постигне целта, тогаш се оди на хируршки третман.
- Образложувањето се темели на индкации и контраиндикации. Или постоење на алтернативен третман освем хируршкиот, комбиниран третман. Пр. Ако има лимфосарком на месентериумот а тој е сензибилен на радио/хемотерапија се откажува хируршкиот третман, сем ако има подолготраен илеус. При малигнен тумор на црниот дроб кој во моментот ги притиска или делумно ги зафаќа крвните садови,има централна локализациј,се пристапува кон ТАЦЕ ( Трансартеријал Хемо-Емболизација, со или без хемотерапија. Во колкун се псотигне намалување на туморот и се олободат крвните садови може да се иззведе некиоа од резекционите методи на црниот дрб ( сегментектомија, десна/лева хепатектомија )
Правото време е битен фактор, иако после извесно време би се направила истата операција. Пример: ако се работи за hernia-kila, практично не постои друг начин на лекување ,сем палијација ( појас кај пациенти кои во моментот имаат апсолутна или релативна контраиндикација. Акутно инфективно заболување-Инфлуенца, Сепса, АРДС, Акутен инфаркт на миокардот, декомпензирана цироза, а килата е слободна, односно не е инкарцерирана- вклештена, операцијата се одлага до санирање на состојбата.
- Попстојат Indicatio Morbi, Indicatio causalis, Indicatio paliativa, Indicatio socialis, Indicatio Vitalis, Indicatio absoluta и тн..
- Indicatio morbi, болеста исклучиво се лекува хируршки, кила, коскени дефекти, анкилоза на зглобот на колкот со болки и попречено одење и сл.
- Indicatio Causalis, Ако на пример се прави неврортомија да се отстранат хронични, неиздржливи болки.
- Indicatio paliativa, кога се прават постапки да се олесни живеењето на пациентот, но не излекување, напр. Анус претер натуралис кај иноперабилни тумори на цревата. Пласирање на стома за исхрана, Пласирање на Пуденс-сова валвула кај иноперабилни тумори на мозокот со зголемен Интракраниален притисок.
- Indicatio vitalis, кога болеста парктично не му дава на пациентот да живее нормален , социјален живот, на пр. Пилорна стеноза- непроодност на храната од желудникот во дванаестопалечно црево, запушување на артериските крвни садови каде пациентот вегетира, не може да се движи, да ги обавува ниту основните физиолошки потреби.
- Indicatio absoluta кога заболувањето е такво, кога во колку не се третира ургентно хируршки ќе има смртен исход , на пр. перфорација-проучување на црево, Руптури- раскинат , здробен црниот дроб, слезината, механичка обструкцуја на дишните патишта, масивни крвавења во плевралниот простор, обестран пневмоторакс , епидурален хематом со рпогресија и покачување на интракранијалниот притисок до коматозна состојба и сл..
Радикална операција
Се користи кај малигни заболувања.
Целосно отстранување на патоморфолошкиот субстрат со неговата анатомска и функционална целина.
Проширена радикална операција е кога покрај основната радикална операција се отстрануваат и други анатомски структури, органи.
Пример. Да се направи отстранување на десниот/ левиот дел од дебелото црево сицелиот пакет на лимфни јазли, или отстранување на дојката со ллимфните јазли- радикална операција.
Птсранување на желудникот со слезината, големата стомачна послтелка, слезината, дел од трансверзалниот колон иле панцреасот и реконструкција-проширена радикална операција.
Физикален преглед
Физикалниот преглед претставува, преглед на пациентот со своите основни сетила или помошни прирачни инструменти кој што вклучува распит-анамнеза (по сеќавање) инспекција-извидување, провоцирана инспекција, палпација (површна и длабока, со 2 раце ,( една до друга или една над друга,и бимануелна ПАЛАПЦИЈА една наспроти друга рака или едната во природна или патолошка шуплина а другата одозгора- вагинален преглед на матката, преглед на пароптидната жлезда). Прегледот ( со две раце дава информација од една рамнина-геометриска слика, додека бимануелната дава просторна информација, геометриско тело) ,перкусија, со продуцирање на звук- удирање-чукање на еден врз друг прст),се слуша: нормосонорност, тимпанизам, притапеност .
Хируршки постапки
1. Дијагностички
Земање биопсија , парче од туморот за ПХ анализа, експлоративна- иазвидувачка лапаротомија, торакотомија , пункција на абсцес за микробиолошка анализа, како и докажување дали се работи за гној или друга содржина.
2. Терапевтска
Секоја операција која што цели да постигне излекување на болеста на пр.( херниолпастика, ресекција на тумор со неговата анатомска целина или проширенa, остеосинтеза со ортопедски помагала што се работи во сала . отворено, т,н крвава репозиција и остеосинтеза, Гипасна репозиција и имобилизација.
3. Профилактичката
Хириршката постапка цели да се спречат понатамошни компликации или да се обезбедат минимални услови за одржување во живот.Пр. Фасциотомиа, спречува понатамошно зголемување на притисокот во мускулите ткивата-компартмент синдром, намерно НЕ затварање на абдоменот да не се појави зголемен интрабсоминален притисок и развиток на компартмент синдром, Продупчување на трахејата со широка игла да се обезбеди минимален дотура на кислород до креирање на трахеостомиа и сл.
4. Палијативна
Кога се прави хирушки третман з да се олесни животот на пациентот, како и да се обезбеди елементарно функционирање и обавување на основните животни функции и социјален живот. Пр. Анус претер натуралис, кај иноперабилни случаи на тумори во абдоменот, Артерио-Венски шанат за да обезбеди хемодијализа за бубрежна дијализа. Артродеза,- вкочанување на зглобот, за да не се носи протеза, потставање на Пуден-сова валвула кај иноперабилни тумори на мозокот со покачен интракраниален притисок и сл.
Може да има и комбинации од дијагностичко-терапевстки постаки. Пр. Отстранување на Кондилопми . како да е примарно карцином, а потоа ПХ анализа го докажува тоа, отстранување на сомнителен младеж за плано/ базоцелуларе карцином, постапки кој што не прават инвалидитет или големи естетски промни.
Анастомоза
Артефициална комуникација помеѓу шупливи органи од внатре обложени со епител
Комуникација помеѓу црево со црево, црево со уретер, црево со мочен меур, артерија со артерија, жолчен вод со црево, уретер со мочен меур и сл.Основни хируршки термини и префикси/суфикси.
Otomia, incisio, да се пресече ; Ectomia- Excisio,да се отсече; Peksio, да се да се фиксира, залепи, прикрепи нешто; RRhaphyo- да се сошие-сутурираI ; Desis да се вкочани, направи неподвижно; Centhesis да се продупчи некоја телесна обивка и навезе во шуплината, аабдомен, граден кош ; Sinthesis да се соедината ткивата се мисли коските ;; Plicatio вметнување на ткиво во некој простор, пр. Оментопликација, пликација на стенд во короинарна артерија; Plastica нешто да се обликува, оформува ( тоа не значи да се стави пластика или сл.)
Хирургија
Етимолошки потекнува од старогрчки (Hieros Ergos) да се направи со рак или инструменти како продолжени раце.
Шок
Инсуфициентна микроциркулација. Или по Le Green, Диспропорција помеѓу волуменот на васкуларното коритио и течноста во него што доведува до инсуфициентна микроциркулација, недоволна да изврши нутриција и оксигенација во микроциркулацијата и да ги отстрани токсиучните метаболити.
Микроциркулацијата е од пре-капилари капилари, интерстициум и клетки, венски капилари и посткапилари, венули.
Abscessu- ограничена гнојна колекција што ги разорува ткивата
Phlegmona гнојно воспаление кое се провлекува помеѓу ткивните простори
Основни прегледи , наоди и клиничка слика кај некои абдоминални заболувања
Преглед на Анусот и Вагината
Анамнеза-распит, по сеќавање, инспекција-провоцирана-форсирана .Се изведува во легната положба на страна Sims-ова положба, Schnitzler-ова положба, пациентот го прегрнува свитканиот стол со мевот кон столот, гинеколошка положба на грб на гинеколошки стол.
При овој физикален преглед се оценува: тонусот на надворешниот анален свинктер, болна осетливост, се палпира простатата а вагиналната порција на цервиксот на матката,постоење на тумор или полипи во ректумот, стеноза-стеснување.
Aноректум– патолошки субстати – палапторни наоди и структури
Fissura in ano Fistula perianalis NN. haemorrhoides Exzema – pruritus Sinus pilonidalis Abscessus perinealis ,Papiloma cutanea, polyppus, adenoma willosum, TU recti, oedema, haemorrhagio inflamatoria, rectorrhagio Bowen – ova bolest, Ca squamocellulare, M. Paget и др.
Вагинални иследувања кај хириршките заболувања
Prolapsus uteri, Cystitis – Bartholinitis ,Fistuli: recto-vaginalis, vesico-urethro-vaginalis ,Foliculitis, Vulvitis Abscessus, Fluor albus, разни вирусни и туморски промени.
Се иследува во гинеколошката положба на стол или на гр, или на мев, Schnitzler-ова. Најчесто биманелен преглед – сонда.
ATREZII АНОРЕКТУМ-ИСЛЕДУВАЊА КАЈ ДЕЦА – АТРЕЗИИ
Високи симптоми, рано, после 24 часот, Vomitus Mekonium, Duble- Buble дуоденум, Pancreas anulare, Дисталниот абдомен, конкавен.
Ниски -анус; ano – rectum
- malrotatio симптоми – после 48h надуван мев, мiserere, отсуство на дефекација, повраќање на измет од уста.
- Mоже да бидат придружени со фистули , kutani , СТОМАЧНИ, vagina, urinaria, urethra
- РАНА претставува прекин на анатомскиот инетгритет на ткивата под дејство на егзогена сила, придружена со локални и системски промени и зараснува со врзно ткиво- фиброза, Секое оштетување што зараснува со фиброза е рана! Во колку регенерира ткивото тоа не е рана туку фифизиолошки обновување на ткивата-Регенерација.
- П.С. Само Епителот и Црнодробното ткиво-хепатоцитите, после повреда регенерираат, Сите други поивреди на ткивата зараснуваат со репарација.
Peне е рана иако има крв епителни клетки, комуникација со надворешната средина, затоа што ендометриумот регенерира- се обновува. Овулација. На место на прснатиот Графов фоликул настанува фибдоза, а не се се надоместува со оваријално ткиво. ТРомбоза, инфаркт на миокардот, се рани затоа што зараснуваат со фибриза.
Болка- болкате е пријател на човекот!
Субјективно чуство на нефизиолошка надразба која што не може понатаму да се разлечува – анализира.
Постојат болки во абдоменот
Visceralna bolka: S – vlakna od {uplivi organi ili kapsulite na parenhimnite organi , ѓи пренесуваат дрзбите при:
Distensio,- растеднување, надувување, Inflamatio- воспаленија, Ischaemio – непрокрвеност
Разнични висецерални структури поврзано се со различни сензорни нивои на Medula spinalis –рбетниот мозок.
- Parietalna bolka: S + A влакна
Порецизна локлаизација + трансмисија на акутни – остри локализирани болни надразби.
Болката може да биде:
- Somatska на ѕидовте ( абдоминален, торакален ѕид) мускуле,н телесните обвивки, плевра,перитонеум, дура матер, периостот на коските
Visceralnа од органите: Simpatikus-gangliaki nervi + спланкхнички нерви и низкомуникантни нерви гранки во градниот кош од Th 6-12 , L1-L2.
Референтна болка : ембриолошки припаѓа на соодветниот дерматом пр. Болка од диафрагмата зачи и во рамото и вратот заради инервацијата од C3-C4
Нереферента болка: Сплакнична болка od GIT, нетипична, тапа, длабоко полвична, netipi~na, tapa, dlaboko polo`ena, neodredena lokalizacija
Висцералната болка може да се почуствува оддалечна од основната патолошка промена
Карктеристики- презентација на болката
Болка која што зрачи
Cholecystitis ac. –зрачи кон десна плешка, Colica uretheralis – зрачи од лумбалната регија кон скртумот – вулвата, Pancreatitis ac. Зрачи во грбот, лумбална – слабилна ,Ruptura aneurismae – слабилни и ргб.
Болка која што се променува- мигирира
Appendicitis ac. Се поместува од epigastriumot спрема десен hipogastrium – засилена , до десниот хипогастриум, Mc. Burney-евата точка.
Ulcus perforatum: мигрира-се поместува, od еpigastrium јака, спрема десен хипо гастриум поблага , дифузно пдоцна.
Болка што разорува: Ruptura aneurismae, Colica biliaris Colica ,urethralis Infarctus myocardii – исхемична болка, Ulcus perforatum gastroduodeni
Посебни упорни болки:
Cholecystitis ac. Cholangitis ac., Hepatitis ac., Appendicitis ac., Salpingitis ac., Diverticulitis ac.
Налага остра константа болка: Pancreatitis ac., Thrombosis mesenterialis, Инфаркт, Strangulatio intestinuum, Gravidatis extrauterina.
Интерминентни болки:
Ileus , Inflamatio colonis – повремени чоликообразни болки
Болка – евалуација
- Болката се набљудува како мултидимензионална човечка перцепџија и ги вклучува сензорната, афективната и когнитивната димензија на човековото битие
- Болка-та , Може да се измери – квантифицира
Тип 1- објективен налин
1 .физиолошки промени (>плазма кортизол,k ateholamini, puls, TA, KP, периодични промени
- Неврофрамо-лошки : ( корелација so Beta endonefrinite во плазмата ., промена TТ на коската.
- Невролошки: промена: во брзината на нервната спроводливоста, евоцирани потенцијали и ( нервни дисфункции ), микронеурографија.
Tip 2- Субјективен начин
1.Едно димензионални методи
Вербална скала , ( нема, умерена, средна, силна, монгу силна )
Нумеричка скала ( од 1-10),Визуелна-аналогна скала (VAS)
2. Мултидемензионални методи
Прашалникот по Mc.Gili, Dartmaunt, листаWest Haven –Yale …
AKUTEN ABDOMEN Акутен абдомен
Синдром на акутни состојви – заболувања во абдоменот и абдоменалните органи што со прогресија, доколку не се третираат ургентно хируршки можат да завршат фатално или тешки последици.
Причини
- Inflamacii воспаленија 2. Krvavewa 3. Ileus – обструкции
Акутен абдомен
Сите инфламаторни-воспалителни промени во абдоменот Appendicitis ac. Ulcus gastrodiodeni perfforatum, Adnexitis suppuratvca, Cholecystititis ac. perfforata, Lymphadenitis mesenterialis, Perfforatio intestinuum, pancreatitis ac. и сл/.
Било каково крвавење во абдоменот, ruyptura lienis, hepatis, mesenterii, Graviditas extrauterina rupta- perforatnа, траумана било кој абдоминален орган.
Ileus-, преплет на цревата oд tumor, прираснувања-adhesiones, Torsio intestini-volvulus, intusussceptio- вовлекување на црево во црево, се што предизвикува механичка пречка- проодност на дигестивниот тубус
Карактеристични знаци
Nausea, Misserere, Constipatio, Tenderness, Garding, Rebound, Deffenese musculaire, Distensio-Metheorismus, Fluctuatio
Специфични карактеристики Haemataemesis, -повраќање на крв, Melaena,-темен крвав измет,Rectorrhagio посветло-до потемен измет, крв во изметот, , Haematоhesis – крвав светол измет од средните партии- тенкките црева.
APPENDICITIS ACUTA
Елементи важни за дијагностика:
Болки во абдоменот: мигирирајки, локализирани – punкtum maкimum.
Anorexio- одбивност кон храна,, Vomitus,- повраќање, Nausea- гадење, Покачени Леукоцити и Неутрофили- Leucocytosis, > CRP, Sedimentatio
Типични знаци:
Rowssing, Grassmann, Bloomberg I-II, Cruger – znak na Psoas, Znak na Obturator, Rectalno toushe, Aксилоректална разлика на температурите за повеќе од еден степен целзиусов.
Диференцијална дијагноза:
Најголемата дијагностичка простититка во адбоменот
Apendicitisacuta
- Акутниот апендицит може да ги имитира. Симулира скоро сите воспалителни , тромб-емболични состојби во абдоменот, и обратно
- DG; Физикален преглед со ректален преглед, Ултразвучен, КТ преглед, Аксило-ректална температура
- Терапија Во принцип отстранување на апендиксот-( лапароскопски или отворена метода) во одредени ситуации скледење ев. Конзервативно лекување.
Физикален преглед на желудникот и тенкото црево
Симптоми :
Болка во епиаструмот – абдоменот , ирадијација на болка, евалуација на болката карактер на болката Nausea, Vomitus, Obstipatio, Haematemesis, Melaena, Rectorrhagio, Intestinorrhagio
Дијагноза. Горно-дигестивна ендоскопија, РТГ со контраст на горниот дигестивен тракт, КТ со контраст,ЦЛО – тест
Терапија. Хигиенодиететски режим, Х-2 Блокери, ИПП, Сандостатине,=конзервативен тратман. Индикација за оп. компликации. Перфорација, крвавење кое не може да се контролира медикаментозо и ендоскопски, Стеноза, Малигнизација,
CHOLECYSTITIS ACUTA
Murphy- ev znak + Palpatorno V.fellea ili Plastron Le > 15 h 109/l Умерено покажување на Bilirubin-ot, AST-ALT, Alkalna fosfataza Prostratio Покачена телесна темепература верификација на наодот на V. fellea со ултразвук, CT, UZ- наод.
HYDROPS, EMPYAEMA, ABSCESSUS PERICHOLECYSTITICUS, со УЗ и КТ се гледа:
Oedema V.fellae, Exudatio pericholecystitica, растојаување на видовите на V.fellea, верификација на калкулоза на шолични патишта.
D.Dg. na Colica bil. Chol.ac. Chol ac.complicata
Болки , боде и постојани постојани
Nausea + + +
Vomitus +/- + +
Posle ishr. +zavisni +/- +/-
Temp. Otsutna do 38 >38
Le <10.000 10-15 >15
Bilirubin normal. 20-80mmol/l >80mmol/l
Tek resl.do 4h 24-48h bez prom.
Третман, конзервативен до смирување, инаку дефинитивен Холецистектомија , Лапароскопска- стандарад, отворена посебни индикации и компликации
PANCREATITIS ACUTA клиничка слика
Нагла болка, шок ирадиајација во плешките, Nausea, Vomitus >Amilazi во серумот, липиди-ЛДХ , Fospholipasa Alfa ,Cholelithiasis Aethilismus-анаместички.
Стрес, Политраума, Политрансфуизја, Хиперлипидемија, Абусус на калорична исхрана + алкохол, UZ или Dinamic CT abdomis -со контраст, , Culen-ov znak, Gray-Turner-ови.
RANSON–ова класификација спрема лабораторските наоди во првите 24h-48h
Возраст :> 55 год.
Le > 16×109 /l
Glicemia>10 mmol/l
LDH>350 U/l
AMILAZI >120 U/l
BUN >5 mg/
Ca – serum < 2 mOsm/l,( 1mmol/l kriti~no!!! )
PaO2 < 8 kPa
Ht pomala od 10 %
BE > 4 mmol/l
Sequestratio na te~nosti > 6 l
> CRP повече од 5 мг/л
Постојат Два типа на панкретатит. Акутен Едематозен , Акутен Некротички
Акутен панкреатис, дијагноза
Клиничка слика, симптоми знаци, физикален преглед
Лабораториски –Рансонова класификација + Apche II скор, функционалникритериуми
UZ , Dinamic CT abdominis
Балтазар- Рансон- класификација од 0-10, Базирана на лабораториските наоди, функционалните параметри на органите и Динамичкиот KT на абдоменот
Еволуција на акутниот панкреатит
Resolution
Degeneratio adiposa, Touche de Bougie Calcificatio, Saponificatio
Pseudocystis pancreatis
Phlegmona, Abscessus pancreatis
Necrosis pancreatis -Areata- ограничена, дифузнен-Generalisata
Pancreatitis chronica-relapsing
Sepsis
Haemorrhagio-DIC
Exitus letalis
Лекување 3-4 недели конзервативно, реанимација рехидратација, сем акутни компликации, перфорација на црево, абсцес и сл.
Хируршки се лекуваат само компликациите или ургенрни апсолутни индикации
Класификација на ИКТЕРУС-ОТ
Патофизиолошки
Nekowugirana
- Зголемен стварање: Haemolisis intra-extravascularis
Resorptio Haematomatis, Anaemia Perniciosa
Anaemia Sideroblastica, B-Talassemia itn.
- Прометен транспорт (lekovi: Salicilati, Sulfamidi)
- Променета каптача: Лекови – Favispadi~na kis., BSP, Gladuvawe < 167kJ/ден
Sepsis
- Променета конугација
Glukoronil Transferasa – fiziolo{ka `oltica
Емзимопатии
Sy. Gilbert, Sy Crigler-Najjar I,II
Стекнати Недостатоци
Lekovi, Sepsis, Hypothyreosis
Подлога лактација – претежно
INTESTINALNA OBSTRUKCIJA: ILEUS
Диференцијална дијагностика: симтоматологија
- Болка – коликообразна
- Zasilena peristaltika ili otsutna, preto~uvawe
- Vomitus
Miserere – нишка
- Prestanok na stolica i vetrovi
- Distentio, Metheorismus, Thympanismus
- Дијагноза, физикален преглед. Ректално туше, Лабораториски иследувања, РТГ Нативна на абдоменот, КТ на абдоменот. Експлоративна лапаротомија ?!
COLICA ABDOMINALIS
Што е тоа?
Дали постои?
COLICA
Коликообразна болка може да има само кај шуплици цевчести органи, кои што се изградени од мазни мускулни влакна и имаат перисталтика. Црево, Ureter , Биларни патишта, Esofagus-храновод, желудник, Uterus- матка
ILEUS видови
I .Механички
– Obturatoren
Тело ,Tumori, Compressio externa, Adhesiones
-Strangulacionen
Volvulus, Incarceratio, Invaginatio
II. Парлитички
– Адинамичен , надуени проширени црева, отсутна перисталтика
– Спастичен – стегање на цревото, стеснето црево