НАШЕ ИСКУСТВО ВО ТРЕТМАНОТ на ФЕКАЛНАТА АНАЛНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА – ФАИ, со СФИНКТЕРОПЛАСТИКА на АНАЛНИОТ СФИНКТЕР
Пишуваат: Александар Караѓозов М.Д. С. Антовиќ. П.Краѓозов, Т. Балџиев, Д. Џамбаз , К. Гиноска
Клиника за Дигестивна хирургија, Мед.Фак. Ск. Унив. ” Св. Kирил и Методиј “ Р.М.
Цел
Ревијален приказ на нашето искуство во хируршкиот третман на Фекалната Анална Инконтиненција – ФАИ
Абстракт
Вовед -“Back Ground“
Повредата на аналниот сфинктер после вагинално породување, ( со или без епизиотомија) како и трауматските повреди, најчесто после операции на комплексни високи анални фистули е една од најчестите причини за појава на ФАИ, као и индикацијата за нејзиниот хируршки третман . Го прикажуваме нашето искуство во периодот од 1999 – 2020 на хируршкиот третман, поправка на оштетувањето на аналниот сфинктер. Направена е продолжена ретро-проспективна продолжена студија. Направени се вкупно 25 поправки на аналниот сфинктер 17 жени, 8 мажи од кои најмладиот 21г, најстариот 66г. средно 36,5г. Од нив 7 сл. како компликации од комплексни перианални фистули, примарни и секундарни после хируршки третман на перианални фистули. Од нив 2 заради параректални цисти со комуникација во ано-ректумот и перинеумот, 1 при ексцизија на гигантски перианални кондиломи. 1 сл. заради хронично инфламиран миксоматозен тумор во малата карлица, екстраперитонеално, со парцијална деструкција на аналниот сфинктер, 2 пост партални со ректо-вагинални фистули во долната третина на вагината, 1- Една постапртална руптура на аналниот сфиктер и руптура на задниот ѕид на вагината, една постапартална руптура со ендометриоза пара-анално ,паралабијално, 16 пост партално 14/2 со и без епизиотомија. Кај ниту една родилка во нашата серија не е применуван Forceps или Vacuum. Сме користеле Директни сутури (8 ) , 5 само оверлапинг сфиктеропластика без пластика на пелвичната дијафрагма, кај 1 сл. направена е дирктена сутура на надворешниот и внатрешниот сфинктер одделно во два реда. Кај 1 сл. направено е засилување на надворешниот анален сфинктер “ reinforcement “ заради делумно инфламаторно оштетување – истенчување, после повеќекратни абсцедирања со комплексна перианална фистула од примарна гнојна инфекца на вродена паравагинална циста. 1 задна оверлапинг сфинктеропластика. Кај 12 Оверлапинг сфинктеропластики со пластика на дијафрагмата на тазот-карлицата. Само кај еден случеј е направена предна оверлапинг сфинктеропластика, пластика на пелвичната дијафрагма и протетктивна колостома заради руптура на сфинктерот, руптура на задниот ѕид на вагината во надолжна и трансверзална насока, највеќе заради неможност да се обезбеди асептична експлорација.
Од постоперативни компликации имавме: 1 сл. со крвавење на вакум дрнежата 2-3 пост оп. со намалување на Ht од 14,5 на 9,2 g/l , решена локално со тампнада и Хемостиптика- Surgycell низ направенот прозор на сутурата, 2 сл. со дизрупција на анокутаната сутура до 15% од целата циркумференција на кутаната сутура . Пациентките со ректо-вагинлјните фистули, после сутурирањето на вагината, ректумот и сфинктеропластиката на местото на септумот палсирана вазелинска газа , потоа решени конзервативно, per secundam intentionem. Рутински секој опериран пациент пост-оперативно е заштитен од фекална контаминација со пласирање на ендо-трахеален тубус во ректумот (како квази фекена диверзија), уринарен катетер во трање од 3-5 дена.
Првата Оверлапинг сфинкетропластика по Sаde, заради постпартална руптура на аналниот сфинктер и ФАИ со ендометриоза паравагинално направена е во март 2012г Проф. Д-р З. Кривокапиќ, Проф. Д-р А.Караѓозов. До 2012 г сите сфинктеропластики се со директни сутури, со јорганџиски или Кеслерови шевови. Дијагнозата е поставувана со задолжителен клинички преглед, УЗ ( трансанално и транс вагинално или со МРИ на карличното дно и аналниот сфинктер. Само кај еден случај е правена контролно невролошко PNTML иследување, електрромиографија на аналниот сфинктер и карличното дно- перинеометрија, манометрија, дефекографија и УЗ на поправениот анален сфинктер во друга специјализирана установа во Белград, Р.Србија. Пациентите се следени минимум 9 месеци, макс. 132 месеци. Кај 4 сл. каде веднаш постпартално се правени директни сутури и имаа 3-ет степен раскин на надворешниот сфинктер ( каде постои само минимална трака од 0,5-1 цм од длабоката порција на аналниот сфинктер ), следени се 11 г.( од 1999-2000-г / 132 месеци), потоа се изгубрени од евиденција. Контролите после оперативно се правени со клинички преглед, УЗ , МРИ, анкетни прашалници со податоци за оценување на ФАИ по Wexner -score, a од 2005г по Vaizey scor , FILQLS. Oд сите пациенти само кај три имаа Vaizey- skor od 2-4, во смисол од повремено користење на влошли и ургентност за дефекација која што не може да се одложи во рок од 15мин. Кај пациентките после 3- 6 недели од операцијата симптомите исчезнуваат после овој период. Сите операции се изведувани од специјалист, колопроктолог. Генерално кај сите птц. каде е правена директна сутура имаа одлични резултати на долг перриод од 96-132 м.(мин. 9 максимум 132 месеци). Пациентите оперирани во последните 96м. ќе бидат следени и ре-евалуирани.
За нас неочекувано и парадоксално (следејќи ги референците на високо специјализирани и рефернтни институции (Robert D. Madoff, Laura H. Goetz, Caroline j. Vaizey, P.J. Sitzler ) за сега се со одличен и добар резултат. Двете методи (Оверлапинг предна сфинкеропластика и директна сутура) ако се правилно дијагностицирани и индицирани за хируршки третман, како и самата техничка изведба од колопроктолози, фамилијаризирани со проблематиката, претставуваат решение за овој навистина голем проблем во хируршкото решавање на ФАИ.
Клучни зборови : ФАИ.- FAI, (Fecal Ana l Incontinency ), Owerlaping sphincteroplasty, Direct suture of Anal Sphincte, FI QLS-Fecal Incontinece Quakity of Life Stylle
Оперативни техники :
Предна оверлапинг 17 сл. Вкупно 14ж 3м
Самао оверлапинг 5 4ж 1 м
Предна оверлапинг + пластика на дијафрагмата на тазот 11 10 ж 1м
Директна сутура 8 5ж 3м
Засилување на аналниот сфунктер-” reinforssement “ 1ж
Задна оверлапинг 1м
Компликации :
Локално крвавење 1сл.
Потреба од носење на пелени 1сл. до 3 недели после оп.
Ургентност “ Urgency” 1 сл до 4 недели после оп
Дизрупција на кожните шевови до
15% од циркумференцијата 3 сл.
Дискусија
Фекалната анална континенција е комплексна функција која ја вклучува мускулатурата на аноректалниот сфинктерен апарат, IAS , EAS, Пуборекталис. Инервацијата на мускулатурата, претежно од Пудендалнит нерв кој е комбинација од соматска и автономна инервација (сиппатикус,парасимпатицус), аноректалниот агол, силината на фиброзните потпорни структури, (Сузан М. Цера енд Стеве Д.Њеџнер , Роса Спасова). Исто така важна е психичката и менталната состојба како и инфламаторни цревни заболувања. Било какво пореметување на некои од овие фактори, одделно или во комбинација, може да доведе до ФАИ. Потешките форми на ФАИ претставуваат вознемирувачки и лимитирачки состојби. Во основа дидактичката поделба на FAI се сведува на FAI со нормална и FAI со абднормална состојба на мускулатурата на карличното дно.( Криви абстракт)
Ние ги анализираме резултатите од хируршката поправка на аналниот сфинктер како резултат на трауматски, јатрогени повреди на аналниот сфинктер при решавањето на комплексни пери-анални фистули, инфламаторни деструкции на афинктерот, како и постпартални руптури на аналниот сфинктер. Анализата-студијата е рандомизирана ретроспективно – проспективна продолжена студија на 25 сл. Во периодот од 1999-2020г. опеирани на Клиниката за дигестивна хирургија Мед. Фак. Ск. пациентите покрај етиолошката поделба ( трауматска и обстетричка) се поделени на оние кои се решавани со директна сутура 8 сл, и оние со Оверлаинг сфинктеролпастика 17. Генерално е прифатено дека Оверлапинг сфинктероплсатиката е соодветна и прва линија на терапија со значителен сфинктерен дефект, но и веднаш препознаени повреди, решени со директна сутура се исто така соодветен и безбеден третман што се покажа и на нашата серија од 8сл. (Р.Мадофф. , Оле Расмуссен, Лаура Х.Гомез, Тјандра , Оlyne J. Vaizey , Barisic Krivokapic ). Пациентите каде после изведени преклопувачки поправки- реконструкции, кај кои со УЗ и ДРП е детектирано парцијален или целосен дефект може да бидат реоперирани со истата техника, преклопувачка техника “owrlaping “(Karoline J. Vaizey ). Методите како мускулен трансвер (АDGP и DGP), SNS , или артефициален сфинктер се исто така решение за понапреднати, потешки форми со поглеми дефект и FAI, но проследени се со клинчки поголем коморбидитет и компликации (Гиллиланд, Донато Ф ). ( R. Мадофф … Carolyne Пјотер Валега). На нашата клиника до сега не се изведувани. До 2012г вкупно 8 лезии на аналниот сфинктер се решени со директна сутура, воглавном веднаш после породувањето 4 сл. или при решавање на комплексни перианални фистули 3 сл. 1 сл. при ексцизија на гигантски кондиломи, дијагностицирани и решени веднаш интраоперативно. Првите 4 сл. решени со директна сутура правени се со нересорптивни конци Полипропилен 2-0, останатите со споро ресорптивни сутури, монофиламент 2-0. Резултаите од директните сутури изведени од гинеколози- директни сутури, не се вклучени во студијата, затоа што не дошле на контролни прегледи на Нашата клиника. Деривациона лапароскопска колостома е направена само кај еден случај со комплетна дизрупција на аналниот сфинктер и мултипла дизруоција на ѕидот на вагината заради неможност да се направи асептичка експлорација, веднаш после породувањето. Ние користиме рутински истилација на ендотрахеален тубус во ректумотсо надуван Kaff сo 40-60 мл.,секако и уринарен катетер од 3-5 дена постоеративно и постигнуваме задоволителен “ чист перинеум”. Инаку, априори протективни колостоми треба да се резервирани за потешки, покомплексни случаеви. ( П.Ј. Ситзлер). Референците за сфинкерна повреда документирана со EAUS или Вагинален US варираат драстично од 0,22% д0 26,9% при вагинално породување. Генерално FAI се констатира кај жени родилки после една година од 3-9% со напомена дека околу 25% , многу од родилките не го сподeлуваат проблемот дури ниту со својот доктор од субјективни причини. (Laura H Goetz, Spasova Rosa S.) што воглавном се потврдува и на нашите испитанци.
Кај секое продолжено, отежнато или инструментално асистирано породување, покрупен плод, да се инсистира на ДРП и УЗ анален/ вагинален преглед, веднаш после породувањето или уште интрахоспитално.
Иследувањата на разни автори, ( Susan M. Steven D. Wexner: Laura h. Goetz ), Нашето скромно искуство ни дава за право да веруваме дека навремно и правилно дијагностицирана повреда на аналниот сфинктер за време на породувањето или при решавањето на комплексни перианални фистули е есенцијално! Tреба да се реши професионално најчесто со директна сурура или оверлапинг техника која дава одлични и добри резултати независно која метода е применета.
Анализите за времето од повредата до поправката на аналниот сфинктер не покажала битна разлика, што се потврдува и на нашиот материјал (Лаура Х Гоетз М.Д…). Изгледа правилно поставената дијагноза, индикацијата за операција која се темели на Кл. Преглед. УС, МРИ, Неурофизиолошки тестови, манометрија, FI SС како и самата техничка изведба имаат доминантна улога.
Резултати : од 25 оперирани 23 одлични, 2 добри, скорирани по Wexner, Vaizey, QLS
Заклучок :
- Оверлапинг сфинктеропластика како и директна сутура кај веднаш препознаена лезија на аналниот сфинктер на нашата серија се подеднакво ефикасни при решавање на FAI ако се правилно дијагностицирани и третирани од хирург фамилијаризиран со патологијата.
- За нас изненадувачки и парадоксално, резултатите се одлични и добри, но понатамошните контроли, неурофизиолошките иследувања, US, MRI , килиничките прегледи и новите анкети за FIAI – скорингот, веројатно ќе покажат намалување на QLS, или евентуално реоперации !?